国家医保局明确2026年医疗保障基金监管工作安排 AI赋能破解监管难点
中证报中证网讯(记者傅苏颖)2月2日，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，部署九大重点工作，持续巩固基金监管高压态势，坚决守住医保基金安全底线。
其中，《通知》提出，持续开展医保基金管理突出问题专项整治，各级医保部门要坚持“一把手”负总责，多措并举加大整治力度，持续推进专项整治工作走深走实。与此同时，全面推动飞行检查扩面提质，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等各险种，重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。
《通知》强调，创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，探索开发与DRG(按疾病诊断相关分组)/DIP(按病种分值)支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点。探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为。探索“人工智能+病例判读”，为过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持。
此外，《通知》提出，持续完善事前事中事后全流程智能监管体系，统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，力争2026年底前70%以上定点医药机构接入事前提醒系统。
在制度建设层面，《通知》提出，不断健全监管长效制度机制，加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，研究制定进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措，规范个人账户资金使用。研究制定长期护理保险基金监管相关制度。全面落实医保支付资格管理制度。开展定点医药机构信用管理机制试点工作。
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