谁偷了保命钱：医保基金管理亟待“堵漏 ”

　　就目前来看，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药，医保中心则负责"堵漏"，两者之间相互矛盾，而在监察时医保中心调查取证阻力重重

　　"你知道吗，最近，我一个朋友看到很多关于可以通过和医生合作骗取医保基金的消息后，竟然找到我，也希望能和我合作'弄点钱花花'，这太可怕了！"北京某著名医院的医生施东在与记者的一次闲聊中向记者透露了他所遇到的这个情况。

　　"这家伙竟然比我还清楚怎么去套取医保基金的钱，并承诺说不会给我带来风险，但我还是拒绝了。首先这是违法的事情，而我还年轻，不想因此而失去在这样有影响力的医院里成长的平台。"施东坦言。

　　骗保事件频出

　　有权威统计数据显示，近五年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，大多都是数额达到几十万、上百万元的大案，而且有一个很明显的特征就是案发地点不分城市大小和经济好坏，也不分国有还是民营医疗机构，凡是涉及到医保基金的定点医疗机构、定点零售药店和新型农村合作医疗办公室都有类似案件的发生。更有数据表明，近3年来，深圳市因"骗医保"被暂停或取消定点资格的单位占该市定点机构的6%。北京市劳动保障部门今年对外公布其对全北京市定点医疗机构的调查结果显示，"超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目擅自改为医保内项目"是当前该市骗取医保基金的常用手段。"加上造假病历挂床、分解住院等手段，全国骗保案中大多呈现这些共性特点。"

　　最"著名"的个案莫过于今年9月份曝出的广州中山二院通过伪造病历挂名入院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等一系列严重违规骗保行为，最终导致该院院长黄洪章和分管医保副院长被停职。

　　而此前更是有南方媒体曝出来的，广州另一家医院的管理者为了牟利，竟然在医院内部形成了"骗保内部制度"，将当前各类骗取医保基金的方式和流程集中起来，公然以出手册的形式教医生骗医保。

　　这一内部制度形成以后，该院为了骗取医保基金不惜一切不人道甚至残忍手段来对待患者。在广州市一家媒体工作的黄华至今说起当时该院所曝出来的骗保手段还是很气愤。

　　"当时我接到的报料中，有病人同时患两种病而需要连做两台不同的手术，谁知道刚做完一台之后身上还插着管子就被医院要求出院，说要等半个月后再来做第二台。直到后来才明白，实际上这是医院借重复住院来骗医保基金，因为按照广州市医保的有关规定，患者在15日内因同一疾病再次入院只能按一次入院进行核算。显然过了15天再入院，就可以分两次与医疗保障机构结算医疗费用。"黄华对记者复述了其所了解到的情形。

　　除此之外，随着农村新型合作医疗覆盖面的进一步扩大，新农合基金被骗事件也日益增多。就在10天前，卫生部向全国公开通报了河南淅川县、陕西洋县在新农合基金使用中的违规行为。河南淅川县在开展健康体检的过程中，有关医疗机构虚报的体检人数达到89000人。按照人均体检补助8元的标准，该机构违规骗取的基金达71.28万元。

　　有效"堵漏"机制形成之难

　　"很悲哀，这些年来曝出的医保基金骗取案件中，任何一种形式的骗保，医院或者医务人员甚至是卫生主管部门都无一例外地充当了主角，或合伙串谋，或监守自盗，明知违法还利令智昏，而且，这些案件可能只是冰山一角。"上文中的施东不无忧虑地表示。

　　说医院是骗取医保的罪魁祸首并不过。中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长周寿祺教授在接受记者采访的时候也承认，"医院骗保是一个国际现象"。

　　周寿祺认为，当前我国出现"骗保"，首先有道德准则方面的因素，明知医保基金是"救命钱"，一些医院、个人仍然不放过，采用各种手段套取"救命钱"；其次是利益驱动；第三，就是制度上的缺陷。虽然国家出台了很多政策，但"上有政策，下有对策"，一些医院或个人总会找出制度中薄弱的环节，进行违规操作。

　　南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授认为制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。

　　"根本还是缺乏一个有效的监管机制。"中国医疗保险协会的一位不愿透露姓名的专家指出"医保部门与医院之间的衔接不力让一些贪婪者撕开了医保基金管理的保护防线"。

　　上述这位专家指出，当前医保基金管理制度中三个核心问题有待解决。首先，现行医保制度的完善是建立在新问题出现的基础上的，只能发现问题后再完善机制，存在很大的机制滞后性，这让医保基金监管者很被动。

　　"其次，就目前来看，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药，医保中心则负责'堵漏'，两者之间相互矛盾，而在监察时医保中心调查取证阻力重重；单位医保专业复合型人才队伍建设滞缓，懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏，严重制约着调查医保基金审查监管工作的开展。"

　　周寿祺教授也认为，劳动和社会保障部门与医院之间其实只是签医保协议的关系，是行政性、指令性的协议，"我就是这个价，必须按这个执行"，完全是政府行为。医院从内心来讲是抗拒的，但没有讨价还价的余地。

　　"这就带来了问题：完全按协议上的去做，医院就要亏本，因此成为医保定点以后，医院会通过各种手段，补偿这一部分的损失，这也是形成了一些医院参与骗保的最大动力。"

　　而在新农合的报销基金管理过程中，报销流程简单、缺乏严谨性而导致骗保变得很容易。农户携带户口本、新农合医疗证、住院病情证明、医疗费收据原件，到当地卫生院下设的新农合管理办公室进行审核，随即上报县卫生局，申请到新农合基金后，再将现金返还农民本人。

　　而这种报销制度目前至少存在以下三种风险。一是医保资金不是在患者出院时按实际产生的费用结算，即时划入医院账户，而是由患者先付费治疗，后凭单据报销返还现金，这就为报假账制造了机会。二是新农合医疗证没有严格实行专证专用，代报、代领现象普遍。三是乡镇新农合管理人员对当地农户的实际情况缺乏了解，识别假单据能力不高，一些工作人员更是监守自盗，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等手段，骗取医疗基金。

　　个人账户存废之争

　　在1998年底出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出了"双方负担，统账结合"的医保支付原则。"统账结合"即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

　　按照规定，医保卡个人账户里的钱是归个人所有的，其中部分资金是单位以职工医疗费用名目替个人存入的，个人不能挪作他用。

　　但近些年来，由于监管的不力，在全国各地，尽管主管部门要求严防医保卡变购物卡，但用医保卡买生活用品等现象时有发生。一时间，这种混乱无序的管理，日渐积累，无形中为构造和谐社会设置了一道屏障。

　　另一方面，由于各类保险个人和统筹账户的设立及基金的计算分摊复杂，提高了医保个账户的管理成本。由于制度设计的缘故，造成医保报销结算程序复杂，效率低下，使用不方便，要在新的医保制度改革中"取消个人账户放开管理"的呼声日高。

　　在采访中，不少人对记者表示"个人账户的存在容易导致账户滥用的恶性膨胀，也分散了医保制度的资金统筹能力"。

　　而据了解，北京就取消了对个人账户的限制，参保人员拿着基本医疗保险存折，上银行就能取得现金，使之成为职工的一部分收入。这样做既简化了政府部门的管理，还充分发挥了参保人员的自主性。

　　中国社科院拉美研究所社会保障研究专家郑秉文则指出，强制性的基本社会保险只是一个底线保障，只能解决一些基本的医疗保障项目，为了抵御和防止员工的健康风险，我们应将目光转向医疗健康保险的第二支柱或第三支柱。作为补充健康保险，以防止城镇居民和农民工等群体因病致贫，国家应将企业补充医疗健康保险的建立纳入到"大医保"的概念之中来。

　　但郑秉文也提醒说，探索第三方支付模式应该是将来我国医疗保障制度改革的一个重要方向，"但在这方面，我国还有很长的路要走。"

　　（因采访对象要求 施东、黄华皆为化名）

　　医保管理应采取"零容忍"

　　医保定点资格的门槛并不低，但是医保定点的管理却常见怪状。采访中，笔者就遇到一个很奇怪的现象，一些医疗机构明明被查出来有严重的骗保等违规问题，但是最后结论无非也就是批评教育和罚款。有些定点医疗机构甚至是屡查屡骗，屡骗屡查，违规操作更是家常便饭了。

　　按照定点医疗机构的有关规定，发现医院违规，社保部门应该将其"医保定点"资格取消。按照医保定点的有关条款，只要达到相关门槛就可以获得审批，一旦违规就应该取消资格，有进有出才是正常状态。但事实并非如此。

　　而河南省某县一医保部门负责人的解释却振振有词："有的县只有一所像样子的医院，将其摘牌后，参保病人到何处看病？在城市中，人们看病大多会选择一些大医院，这些医院也存在骗保现象，可是将其摘牌了，参保病人看病就会不方便。"

　　以"方便"为名就可以为一些违规的医疗机构取得豁免权，这实在是让人费解。笔者曾经在海南采访的时候发现，一些地方随处可见医保定点的牌子。

　　曾几何时，对于医疗机构和药品零售企业而言，在没有获得"医保定点"之前，他们愿意花很长的时间和投入去拿到这块牌子，因为这是信誉和责任的标签，同时还可以正大光明地吸引有医保的客户，长时间里可以一劳永逸，坐享医保带来的业绩。

　　但是真的获得这块牌照以后，一些医疗机构则要将其当作谋利的武器。一时间以各种方式和手段骗取医保基金的行为随处可见，一些获得定点资格的药品零售企业也不再严格按照医保定点的要求进行规范管理了，医保卡不仅能"刷"药，还能"刷"米"刷"油"刷"电器，医保卡如此"妙用"也出现了。

　　为什么会出现这样的情形呢？当初国家设立基本医疗保险实行定点医疗机构的目的又何在？

　　在相关文件当中明确提出是"为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本、提高质量、规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率"。这是加强基金支出管理、强化医疗服务管理、控制医疗费用增长的重要手段。

　　目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，一些地方尤其是在城市医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。

　　另一方面，由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。

　　由此笔者认为，在新一轮的医保改革之中，医保定点的管理力度和对违规者的处罚措施应该要更加严厉，才能真正革除医保定点机构当前的弊病，真正实现医保定点方便、实惠于民。

　　商业健康险：医保的补充方案

　　"中国的医疗保险体制改革应该让商业健康险参与进来，因为在现有基本医疗保障制度难以覆盖广大人群并满足市场多重需求的情形下，商业健康保险就可以扮演越来越重要的角色，与现有的保障政策一起构成最广泛的医疗保障网络。"

　　"当然这也预示着商业健康险在中国的机遇，这会是一个不可阻挡的潮流，当然发展的空间和速度还是取决于新医改方案的实施。"银硃合伙人有限公司副总监王峥博士在最近的一次风投会上对记者表示。

　　据相关统计，2006年，商业健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.46%，占人身保险总保费的8.8%，但与居民实际需求相比仍然存在较大差距，在医疗保障体系中的作用尚未得到充分发挥。

　　与国外商业健康保险发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85.96%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2003年我国人均商业健康保险费支出还不到30元，是美国2001年的1/90,2003年我国商业健康保险深度（保费收入占GDP之比）仅为0.293%，低于发展中国家的平均水平。

　　"随着医疗卫生体制改革的提速，医疗保障体系的逐步完善会为商业健康保险进一步拓展发展空间、扩大服务领域提供机遇，也将推动商业健康保险将自身定位于国家医疗保障体系的重要组成部分之一。

　　让商业保险介入医疗保险体制改革，有助于降低政府直接管理的运行成本，提高社会医疗保障运行效率，以采取预付制等各种费用控制措施合理降低医疗费用，并有效弥补社会医疗保险供给缺口。"中国保险行业协会会长王宪章曾多次在公开场合表示。

　　由于健康险涉及第三方即医疗服务的提供者，商业健康保险运作应着眼"健康管理"模式，在为客户提供保障的同时，根据客户的健康危险因素，有针对性地进行健康维护、促进和改善、降低发病率，提供就医方便。

　　因此劳动和社会保障部社保研究所的一位专家认为，将来应该建立商业保险公司与医疗机构之间的"风险共担、利益共享"战略合作关系，如商业保险公司投资控股医院，与医院之间建立股权关系。这不仅有利于解决商业健康保险的风险管理难题，也可以配合国家医疗卫生体制改革，为病患者和投保人提供更好的服务。同时，各保险公司之间可以通过建立"黑名单"制度等措施，最大限度地控制风险。

　　据业内人士介绍，我国商业健康保险始于上世纪80年代初人寿保险业务的恢复时期。1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开。到目前为止，国内有资格经营商业健康保险的主体达50余家，已经有29家寿险公司和8家产险公司以及5家专业健康保险公司经营健康保险。

　　目前，医疗健康保险产品种类超过300种，我国商业健康保险已经覆盖了包括能源、烟草、铁路、航空、邮政、通讯等支柱行业，社会影响正逐步扩大。

　　但也有人士指出，目前我国商业健康险发展过程中还客观存在着的制约因素需引起关注。这位人士列举说，首先同业存在恶性竞争，目前国内有资格经营商业健康保险的主体有90多家，但压低费率、无视业务质量招揽业务、盲目扩张规模的现象在一定范围内存在。

　　而产品缺乏针对性，同质化严重。中国保监会副主席魏迎宁曾指出，目前健康险市场呈现"外热内冷"的局面。一方面，市场潜力巨大，健康险成为国民最需要的险种之一；另一方面，健康险产品开发落后，有效供给严重不足，道德风险也长期存在。